Fraude en assurance collective : l’ACCAP en fait une priorité

L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) a décidé de mener la guerre à la fraude en assurance collective, un phénomène qui menace l’accessibilité et l’abordabilité des régimes pour les 27 millions de Canadiens qui en dépendent, notamment grâce au programme La fraude = La fraude. Son but : sensibiliser les Canadiens pour qu’ils puissent mieux reconnaître, refuser et signaler toute tentative de fraude, la sensibilisation constituant le pilier central de la stratégie de l’ACCAP.

Parrainé par l’ACCAP et soutenu par ses sociétés membres, ce programme s’appuie sur la détection fondée sur les données et la collaboration à l’échelle du secteur, explique Richelle Feddema, responsable principale de la gestion des membres en matière de lutte contre la fraude au sein de l’organisation dans un article d’Avantages.

Selon Richelle Feddema, les programmes de lutte contre la fraude de l’ACCAP doivent leur succès à une collaboration étroite entre les assureurs et à l’utilisation d’un outil fondé sur l’intelligence artificielle. Grâce à ces outils, les assureurs auraient ainsi pu analyser plus de 200 millions de demandes de remboursement anonymisées, générant ainsi 13 000 alertes de fraude potentielle.

Pour détecter la fraude, ils s’appuient ainsi sur trois outils collaboratifs :

• un registre d’alerte des prestataires,
• un programme de mise en commun qui analyse des données de réclamations anonymisées en utilisant l’intelligence artificielle pour détecter les anomalies,
• ainsi qu’un cadre permettant aux assureurs de collaborer dans le cadre d’enquêtes.

L’ACCAP a aussi mis au point une série de supports pédagogiques adaptés à différents publics. L’objectif est de donner aux participants les moyens d’utiliser leurs prestations de manière responsable, afin de préserver la viabilité des régimes.

Elle a aussi créé une FAQ sur la prévention de la fraude destinée aux prestataires de soins de santé. Celle-ci offre des conseils clairs sur :

• la précision des demandes de remboursement,
• la transparence de la facturation
• et la collaboration avec les assureurs.

Richelle Feddema souligne également le rôle des employeurs dans la prévention de la fraude aux prestations. Ces derniers devraient promouvoir une utilisation responsable des prestations et encourager les employés à comprendre leur couverture, à vérifier leurs demandes de remboursement et à protéger leurs renseignements personnels. Selon elle, cela ferait « une différence significative », pour assurer la pérennité et l’abordabilité des régimes pour tous.